• Facebook Social Icon
  • Twitter Social Icon
  • Google+ Social Icon
  • YouTube Social  Icon
  • Pinterest Social Icon
  • Instagram Social Icon

© 2023 by "This Just In". Proudly created with Wix.com

Also Featured In

    Like what you read? Donate now and help me provide fresh news and analysis for my readers   

UJIAN-UJIAN SARINGAN KANSER YANG TERBUKTI BERKESAN

Dato’Dr.Mohd Rushdan Md Noor

MD, MOG (UKM),FGO(S’pore), AM

Pakar Perunding Ginekologi Onkologi

Unit Ginekologi Onkologi

Hospital Sultanah Bahiyah

Alor Setar, Kedah

 

 

Terdapat lebih 150 jenis kanser yang dihidapi oleh manusia. Kanser boleh wujud daripada mana-mana sel di dalam badan anda. Umumnya kanser daripada organ yang berbeza mempunyai kaedah pencegahan dan rawatan yang berbeza. Satu pertiga daripada kanser yang dihidapi oleh manusia boleh dicegah manakala satu pertiga lagi boleh disembuhkan. Walau bagaimanapun terdapat juga kanser yang tidak boleh dicegah disebabkan oleh pengetahuan mengenai proses kejadian kanser tersebut masih belum mencukupi. Pencegahan kanser boleh dilakukan dengan kaedah mengubah gaya hidup seperti berhenti merokok, tidak meminum alcohol, tidak melakukan sek rambang, mengurangkan pendedahan kepada cahaya matahari dalam jangka masa panjang dan lain-lain lagi. Kaedah-kaedah ini dapat dilakukan untuk tujuan mencegah beberapa jenis kanser yang dikaitkan dengan punca-punca kanser berkenaan tetapi ianya tidak dapat memberi jaminan yang tinggi  bahawa kanser dapat dicegah sepenuhnya kerana masih banyak jenis kanser yang tidak diketahui puncanya. Kaedah pencegahan seumpama ini dikenali sebagai pencegahan primer (“primary prevention”) iaitu mencegah penyakit kanser dengan kaedah mengelak daripada terdedah kepada punca kanser tersebut. Apabila anda sudah terdedah kepada punca kejadian sesuatu kanser, sel-sel badan anda itu mungkin sudah bertukar sifat  menjadi sel pra-kanser tanpa anda sedari. Anda tidak mempunyai gejala-gejala, malahan tidak ada tanda-tanda, anda kelihatan seperti orang lain yang normal sedangkan sel-sel yang terlibat tadi sudah menjalani perubahan untuk ke arah menjadi sel-kanser. Pada peringkat ini kaedah mengesan dan merawat sel-sel pra-kanser dikenali sebagai pencegahan sekunder (“secondary prevention”). Sel-sel pra-kanser menyerupai peringkat awal sel kanser tetapi belum mempunyai cukup ciri-ciri kanser dan jika dirawat ia boleh dicegah daripada berkembang menjadi sel-sel kanser. Ujian yang digunakan untuk mengesan individu-individu yang sudah berkemungkinan terdedah kepada punca kanser ataupun yang sudah mempunyai sel-sel yang bertukar menjadi sel pra-kanser ini dikenali sebagai ujian saringan (“screening test”). Jadi ujian saringan dilakukan ke atas individu-individu yang kelihatan normal, tanpa gejala ataupun tanda-tanda perubahan. Jika sekiranya pencegahan sekunder tadi tidak berkesan dan anda sudahpun menghidap kanser, pengesahan dan rawatan peringkat awal kanser dikenali sebagai pencegahan tertiari (“tertiary prevention”).

 

Ahli-ahli sains perubatan telah membuat kajian dan menghasilkan beberapa jenis kaedah saringan kanser. Ujian saringan akan disyorkan kepada individu-individu yang pada zahirnya nampak normal dan tidak mengalami sebarang gejala. Apabila ujian saringan digunakan untuk mengesan peringkat pra-kanser (contoh: ujian pap smear), rawatan akan dilakukan dan anda akan terhindar daripada mendapat kanser. Sekiranya program saringan ini dilakukan secara menyeluruh, kesan akhir program saringan ini akan mengurangkan kadar kejadian ataupun insiden kanser. Manakala jika ujian saringan dilakukan untuk tujuan mengesan peringkat awal kanser (contoh: ujian mamografi), kanser yang dikesan pada peringkat awal ini akan dapat dirawat dengan lebih berkesan dan ini dapat memanjangkan jangkahayat dan kadar kematian seseorang. Kesimpulannya, ujian saringan mempunyai dua matlamat iaitu untuk mengurangkan kadar kejadian kanser dan mengurangkan kadar kematian kanser.

 

Walaupun terdapat banyak jenis ujian saringan yang dihasilkan oleh ahli sains, tidak semuanya berkesan untuk mencegah ataupun mengesan peringkat awal kanser disebabkan oleh beberapa factor seperti kurangnya keberkesanan ujian tersebut, kelemahan program saringan dan faktor manusia.

 

Melalui penyelidikan dan perlaksanaan program saringan kanser yang mengambil masa berpuluh-puluh tahun, ahli sains telah menemui beberapa jenis ujian saringan yang terbukti berkesan untuk mencegah kanser dan mengesan kanser pada peringkat awal sehingga dapat mengurangkan kadar kematian.

 

Berikut adalah ujian-ujian saringan yang telah terbukti berkesan mencegah kanser dan mengesan kanser di peringkat awal seterusnya mengurangkan kadar kematian.

 

1. Ujian FOBTs (Fecal Occult Blood Tests) adalah ujian mengesan kehadiran darah di dalam najis yang disebabkan oleh kanser usus besar (kanser kolorektal). Pada peringkat awal penyakit kanser usus, pesakit selalunya tidak mengalami sebarang gejala, malahan tidak ada tanda-tanda kelainan yang ditunjukkan pada najis yang dihasilkan. Kehadiran darah di dalam najis tidak dapat dikesan jika pendarahan usus berlaku secara minima jadi ujian FOBTs ini dilakukan untuk mengesan kehadiran sel-sel darah merah yang mungkin merupakan petunjuk kepada kehadiran kanser usus pada peringkat awal. Ujian ini disyorkan kepada individu yang berusia 50 hingga 75 tahun. Setakat ini terdapat dua jenis ujian FOBT yang diluluskan oleh FDA untuk tujuan menyaring kanser usus besar iaitu: (a) Guaiac FOBT yang menggunakan bahan kimia yang dapat mengesan heme (produk pemecahan salah satu komponen sel darah merah iaitu protin yang dikenali sebagai hemoglobin). Disebabkan heme ini juga boleh diperolehi daripada makanan tertentu contohnya daging merah, individu yang ingin melakukan ujian saringan ini dinasihatkan supaya tidak mengambil makanan ini sebelum ujian dilakukan dan (b) Fecal Immunohistochemical (iFOBT/FIT) menggunakan antibodi untuk tujuan mengesan kehadiran hemoglobin di dalam najis. Disebabkan kaedah ini lebih spesifik, anda tidak perlu mengawal jenis makanan yang hendak diambil sebelum ujian dilakukan.Kedua-dua ujian ini memerlukan pengambilan sampel najis dan dimasukkan kedalam media untuk diuji, keputusan boleh diperolehi serta merta dan jika positif, ianya perlu diulang sekali lagi. Jika masih positif, maka anda dinasihati untuk menjalani ujian colonoscopy iaitu ujian meneropong usus  menggunakan tiub berkamera yang dimasukkan ke dalam usus besar melalui dubur. Kajian telah menunjukkan bahawa Guaiac FOBT dapat mengurangkan bilangan kematian akibat kanser usus besar sebanyak 15-33% jika dilakukan setiap 1-2 tahun oleh individu yang berusia daripada 50 hingga 80 tahun (1,2)

 

 

2. Ujian DNA (FIT-DNA) adalah ujian mengesan kehadiran darah di dalam najis menggunakan kaedah immunohistokemikal yang sama seperti iFOBT. Ujian ini juga mengesan 3 jenis gene yang merupakan biomarker DNA yang dihasilkan oleh prakanser dan kanser usus besar. DNA ini datangnya dari sel-sel lapisan kulit usus yang dilepaskan ke dalam saluran usus besar bersama dengan najis. FIT-DNA adalah satu-satunya ujian DNA ke atas najis yang diluluskan oleh FDA. Jika ujian ini positif, anda akan diarahkan untuk menjalani pemeriksaan kolonoskopi.Ujian FIT-DNA didapati lebih sensitive daripada ujian iFOBT. Walau bagaimanapun ujian FIT-DNA mempunyai kadar “false positive” yang lebih tinggi. “False positive” bermaksud jika ujian memberi keputusan positif, lebih besar peratusan pesakit yang akhirnya didapati TIDAK mengalami kanser.

 

3. Pemeriksaan Sigmoidoscopy adalah ujian memeriksa bahagian bawah usus besar yang dinamakan  rectum dan juga sigmoid colon dengan menggunakan teropong ataupun “endoscope”. Teropong ini akan disambungkan dengan kamera dan monitor. Rongga usus akan dipam dengan gas karbon dioksida ataupun angin supaya ianya mengembang dan alat teropong ini dapat dimasukkan ke dalam usus besar untuk melihat sebarang kelainan. Jika ada kelainan, sampel daripada ketumbuhan tersebut boleh diambil untuk pemeriksaan makmal. Kajian menunjukkan bahawa seseorang yang melakukan pemeriksaan ini secara tetap selepas usia 50 tahun mempunyai risiko kematian sebanyak 60-70% lebih rendah akibat kanser rectum dan kanser bahagian bawah usus besar berbanding dengan individu yang tidak melakukan ujian saringan (3,4). Malahan terdapat kajian yang menunjukkan bahawa ujian sigmoidoscopy yang dilakukan hanya sekali seumur hidup oleh individu yang berusia daripada 55 hingga 64 tahun dapat mengurangkan kadar kematian dan kadar kejadian kanser usus besar(5). Pakar kolorektal mengesyorkan individu yang berusia 50 tahun ke atas melakukan pemeriksaan sigmoidoscopy 3-5 tahun sekali.

 

4. Pemeriksaan Kolonoskopi adalah pemeriksaan meneropong usus besar keseluruhannya yakni dari bahagian bawah hinggalah ke bahagian paling atas usus besar. Kajian menunjukkan pemeriksaan kolonoskopi mengurangkan kadar kematian akibat kanser usus besar sebanyak 60-70% dan setengah pakar mengesyorkan pemeriksaan kolonoskopi setiap 10 tahun.

 

 

5. Low-dose helical computed tomography juga dikenali sebagai spiral CT adalah pemeriksaan CT scan yang menggunakan sinar X untuk mendapatkan banyak keratan imej pada bahagian dada. Ujian ini jika dilakukan ke atas perokok tegar yang berusia di antara 55 hingga 74 tahun dapat mengurangkan kadar kematian akibat kanser paru-paru sebanyak 15-20% berbanding dengan ujian X-Ray biasa.

 

6. Ujian Mammography (Mammogram) adalah ujian X-Ray yang dilakukan ke atas kedua-dua payudara menggunakan mesin khas yang dinamakan mesin mammogram. Ujian mammography berperanan mengesan peringkat awal kanser payudara. Di kebanyakan negara, wanita-wanita yang berumur lebih dari 40 tahun digalakkan melakukan mamografi 1-2 tahun sekali. Kajian menunjukkan ujian mamografi keatas wanita yang berusia lebih 40 tahun dapat mengurangkan kematian akibat kanser payudara sebanyak 17% . Walau bagaimanapun fungsi mamografi untuk wanita yang lebih muda adalah sangat terhad dan ketepatan mamografi untuk mengesan kanser payudara adalah rendah. Ujian mamografi mempunyai sensitiviti sebanyak 75% dan spesifisiti 92.3%, maksudnya ujian ini sangat berkesan untuk menolak kemungkinan seseorang wanita menghidap kanser payudara. Garis Panduan (CPG) Kanser Payudara Malaysia mengesyorkan ujian mamogram dilakukan oleh wanita yang berusia daripada 50 hingga 74 tahun (6). Ujian ini boleh dilakukan setiap 2-3 tahun sekali. Kajian menunjukkan bahawa ujian mamografi dapat mengurangkan kadar kematian akibat kanser payudara sebanyak  20-35%. Manakala wanita-wanita yang dikategorikan sebagai berisiko tinggi menghidap kanser payudara (wanita yang pernah menghidap kanser payudara, wanita yang pernah menghidap prakanser payudara, wanita yang pernah menerima pendedahan radiasi, wanita yang membawa mutasi gene BRCA 1 dan 2 ataupun wanita yang mempunyai ahli keluarga terdekat yang menghidap kanser payudara)  disyorkan menjalani ujian mamografi daripada usia 30 tahun dan jika ujian ini digabungkan dengan pemeriksaan MRI payudara, keberkesanannya adalah lebih tinggi.

 

7. Ujian Pap Smear dan Ujian HPV adalah dua jenis ujian saringan kanser serviks ataupun kanser pangkal Rahim. Di dalam kalangan ujian saringan, ujian pap smear dan HPV adalah ujian saringan yang paling berkesan mencegah kanser. Ujian ini dapat mengesan peringkat pra-kanser serviks dan apabila rawatan diberikan ke atas penyakit prakanser, kanser serviks akan dapat dicegah dengan berkesan. Ujian pap ataupun Ujian HPV ini disyorkan kepada wanita-wanita yang berusia 21 hingga 65 tahun dilakukan sekurang-kurangnya 5 tahun sekali (untuk ujian HPV) ataupun 3 tahun sekali untuk ujian pap smear. Kanser serviks disebabkan oleh jangkitan virus HPV yang dibawa melalui hubungan seks jadi ujian saringan kanser serviks ini hanya dikhususkan kepada wanita-wanita yang pernah melakukan hubungan seks. Jika anda didapati positif terhadap ujian saringan ini, anda akan disyorkan untuk menjalani ujian pengesahan iaitu pemeriksaan kolposkopi dan biopsi. Selepas ujian pengesahan ini, barulah anda tahu samada anda bebas daripada kanser ataupun tidak.

 

Daripada 7 ujian saringan yang dinyatakan di atas, hanya ujian pap smear dan HPV DNA sahaja yang bertujuan untuk mengesan peringkat pra-kanser dan mengurangkan kadar kejadian kanser serviks. Manakala yang lainnya pula adalah ujian saringan yang bertujuan untuk mengesan peringkat awal kanser dan mengurangkan kadar kematian akibat kanser-kanser yang berkenaan.

 

Saya telah menyenaraikan beberapa ujian saringan yang telah terbukti dapat mengurangkan kadar kematian akibat kanser. Walaupun ianya terbukti berkesan, bukanlah bermakna ianya berkesan 100% kerana setiap ujian-ujian ini mempunyai kelemahan dan banyak factor yang mempengaruhi kecekapan ujian ini. Salah satu factor penting yang menentukan keberkesanan ujian saringan adalah liputan iaitu berapa ramai ahli masyarakat yang layak tampil melakukan ujian tersebut. Jika pun ujian tersebut berkesan, jika liputan tidak menyeluruh, program saringan ini akan menjadi sia-sia. Di samping itu anda juga perlu faham bahawa ujian saringan bukanlah ujian pengesahan, maksudnya jika anda didapati positif untuk ujian saringan anda belum lagi disahkan menghidap kanser. Ujian saringan hanyalah kaedah menyenarai pendek individu-individu yang mungkin menghidap kanser untuk menjalani ujian pengesahan. Jika anda dikesan positif semasa ujian saringan, anda akan disyorkan untuk menjalani ujian pengesahan seperti pemeriksaan endoskopi dan biopsi. Kebanyakan individu yang positif semasa ujian saringan didapati bebas daripada penyakit kanser selepas menjalani ujian pengesahan.

 

KAEDAH-KAEDAH UJIAN SARINGAN KANSER YANG TIDAK BERKESAN MENGURANGKAN KADAR KEMATIAN AKIBAT KANSER

 

Di samping ujian-ujian yang saya sebutkan di atas, terdapat banyak lagi kaedah saringan yang dikaji oleh ahli-ahli sains tetapi mempunyai keberkesanan yang lebih rendah, malahan ada yang tidak disyorkan oleh pakar perubatan. Di antara ujian-ujian saringan tersebut adalah:

  1. Ujian darah Alpha-fetoprotein adalah ujian darah mengesan sejenis protin yang dihasilkan oleh kanser tertentu. Ujian ultrasound hati dan ujian darah Alpha-fetoprotein telah dikaji untuk mengesan peringkat awal kanser hati tetapi setakat ini ianya tidak disyorkan ke atas orang ramai kerana belum ada bukti yang meyakinkan.

  2. Ujian MRI payudara adalah ujian menggunakan MRI untuk mengesan peringkat awal kanser payudara. Ujian MRI payudara hanya disyorkan ke atas wanita yang membawa  mutasi gene BRCA1 ataupun BRCA2. Ianya tidak disyorkan ke atas wanita awam yang tidak mempunyai risiko tinggi menghidap kanser payudara.

  3. Ujian CA125 adalah ujian darah untuk mengesan sejenis protin petunjuk kanser yang dikenali sebagai CA125. Kajian ke atas ujian CA125 ini dilakukan ke atas wanita-wanita bagi tujuan menyaring, mengesan dan mendiagnosa kanser ovary. Ujian CA125 dan pemeriksaan ultrasound (transvaginal ultrasound) pernah disyorkan untuk tujuan menyaring wanita yang mempunyai risiko tinggi menghidap kanser ovary, walau bagaimanapun ujian ini didapati tidak berkesan untuk mengesan peringkat awal kanser ovary ke atas wanita-wanita lain yang tidak berisiko tinggi. Jadi ujian ini tidak disyorkan untuk dimasukkan ke dalam program saringan kanser ovary untuk orang awam.

  4. Pemeriksaan sendiri payudara adalah kaedah memeriksa payudara yang dilakukan sendiri oleh semua wanita untuk mengesan peringkat awal kanser payudara. Walau pun pakar perubatan menggalakkan semua wanita melakukan pemeriksaan sendiri payudara secara tetap, kajian besar yang dilakukan tidak menunjukkan bahawa kaedah ini dapat meningkatkan kadar pengesanan kanser payudara apatah lagi mengurangkan kadar kematian. Walaupun hasil kajian tersebut menolak amalan melakukan pemeriksaan sendiri payudara, bukanlah bermakna amalan ini tidak ada manfaatnya kerana jika ianya dilakukan, sekurang-kurangnya wanita-wanita ini akan lebih perihatin terhadap kesihatan diri sendiri dan lebih peka dengan sebarang perubahan yang berlaku kepada anggota badan mereka. Amalan ini hanya untuk menanam sifat lebih bertanggungjawab ke atas kesihatan diri sendiri dan sentiasa sedar berkenaan kaedah-kaedah saringan lain untuk mencegah kanser dan di dalam konteks kanser payudara, mereka tidak lupa untuk menjalani ujian mammografi apabila sudah sampai usia yang sesuai untuk melakukannya. (6)

  5. Ujian PSA adalah ujian darah untuk mengesan kandungan sejenis protin yang dikenali sebagai PSA singkatan kepada Prostate- Specific Antigen. Dikatakan bahawa pemeriksaan digital kelenjar prostat bersama dengan ujian darah PSA ini dapat mengesan kanser prostat pada peringkat awal. Walau bagaimanapun, pakar perubatan tidak mengesyorkan ujian ini dilakukan secara rutin kerana kajian belum dapat mengesahkan bahawa ianya dapat mengurangkan kadar kematian akibat kanser prostat, malahan ujian ini boleh meningkatkan perasaan bimbang dan mendedahkan orang awam kepada menjalani rawatan ataupun prosedur-prosedur yang tidak sepatutnya dilakukan (“overtreatment”)

  6. Pemeriksaan kulit sendiri adalah kaedah saringan untuk mengesan kanser kulit. Ini pernah disyorkan ke atas orang ramai terutamanya dalam kalangan mereka-mereka yang berisiko tinggi menghidap kanser kulit. Walau bagaimanapun kajian telah menujukkan bahawa amalan ini tidak mempunyai apa-apa impak ke atas kadar kematian akibat daripada kanser kulit.

  7. Ujian Ultrasound Vagina pernah menjalani penyelidikan sebagai salah satu potensi kaedah saringan untuk mengesan kanser ovary dan kanser endometrium. Walau bagaimanapun setakat ini ujian ini tidak disyorkan ke atas semua wanita walaupun ke atas wanita-wanita yang berisiko menghidap kanser tersebut kerana tidak ada bukti yang ianya dapat mengurangkan kadar kematian akibat kanser Rahim dan kanser ovary. Wanita-wanita yang berisiko menghidap kanser ovary adalah wanita yang mempunyai keluarga terdekat menghidap kanser dan juga jika mereka dikesan membawa gene termutasi BRCA1 ataupun BRCA2. Kanser Rahim pula lebih mudah dihidapi oleh wanita yang membawa gene termutasi yang tergolong di dalam satu keadaan yang dikenali sebagai Sindrom Lynch ataupun HNPCC (Hereditary Non-Polyposis  Coli).

 

KESIMPULAN

 

Ujian saringan adalah ujian yang dilakukan ke atas individu-individu yang bertujuan untuk mengesan peringkat pra-kanser ataupun peringkat awal kanser. Apabila peringkat Prakanser dapat dikesan dan dirawat, seseorang itu akan dapat dicegah daripada menghidap kanser tersebut dan ini dapat mengurangkan kadar kejadian kanser. Ujian saringan juga dapat mengesan peringkat awal kanser dan jika dirawat maka kadar penyembuhan adalah lebih tinggi dan pada waktu yang sama kadar kematian juga dapat dikurangkan. Terdapat banyak jenis ujian saringan yang telah dikaji oleh ahli sains tetapi tidak kesemuanya berkesan mengurangkan kadar kematian. Malahan ada ujian-ujian ini yang hanya boleh meningkatkan kebimbangan dan risiko menjalani rawatan serta prosedur-prosedur yang sepatutnya tidak dilakukan. Orang awam hendaklah faham fungsi melakukan saringan dan mengetahui samada mereka boleh ataupun sesuai melakukan saringan tersebut. Di samping kecekapan ujian saringan, factor liputan dan juga ketepatan mengintepretasi keputusan ujian adalah juga penting untuk memastikan program saringan dapat mencapai matlamatnya. Ujian saringan selalunya tidak mempunyai ketepatan 100% tetapi jika  keputusan ujian saringan itu negatif, anda mempunyai kemungkinan yang sangat kecil untuk menghidap kanser. Seseorang yang didapati positif ke atas ujian saringan akan disyorkan untuk menjalani ujian pengesahan iaitu pemeriksaan ataupun ujian lanjut termasuk mengambil sampel  bagi tujuan pemeriksaan makmal patologi. Ramai yang mendapat keputusan positif semasa ujian saringan didapati tidak mengalami apa-apa masalah. Hanya sebahagian kecil sahaja individu yang positif semasa ujian saringan didapati menghidap kanser dan memerlukan rawatan. Jadi janganlah takut untuk menjalani ujian saringan kerana anda boleh terhindar daripada menghidap kanser dan jika anda menghidap kanser, ianya dapat dikesan pada peringkat awal. Jika ujian saringan anda positif, jangan khuatir, ikut nasihat doctor untuk melakukan ujian pengesahan, ingat bahawa majority orang ramai yang mendapat keputusan positif semasa ujian saringan, didapati bebas daripada penyakit kanser.

 

RUJUKAN

 

  1. Burch JA, Soares-Weiser K, St John DJ, et al. Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: A systematic review. Journal of Medical Screening 2007; 14(3):132-137.

  2. Ouyang DL, Chen JJ, Getzenberg RH, Schoen RE. Noninvasive testing for colorectal cancer: A review. American Journal of Gastroenterology 2005; 100(6):1393-1403

  3. Elmunzer BJ, Hayward RA, Schoenfeld PS, et al. Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Medicine 2012; 9(12):e1001352

  4. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. New England Journal of Medicine 2012; 366(25):2345-2357

  5. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet2010; 375(9726):1624-1633

  6. CPG Management of Breast Cancer 2nd Edition, 2010, MOH/P/PAK/212.10(GU)

 

RENCANA INI ADALAH PENDAPAT  PERIBADI PENULIS DAN TIDAK MEWAKILI MANA-MANA INSTITUSI ATAUPUN PERTUBUHAN. TIDAK DIBENARKAN MENGAMBIL MANA-MANA ISI KANDUNGAN RENCANA INI TANPA KEBENARAN PENULIS.

Please reload

                 Penulis
Recommanded Sites

Dato'Dr.Mohd Rushdan Md Noor

DSDK.,SDK.,AMK.,BCK

MD,MOG(UKM),FGO(S'pore),AM

Klik di sini untuk biodata

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now